Coping

Esistono differenti modalità (o stili) con cui le persone fanno fronte ad eventi a carattere stressante, specie quando questi hanno un carattere minaccioso per la vita. Questo processo viene definito coping e comprende sia i processi cognitivi di attribuzione di significato alla situazione che si sta affrontando, sia sui comportamenti operativi adottati e manifestati dal soggetto. A questo punto, dovrebbe essere chiaro che la malattia può assumere significati diversi a seconda della storia, delle esperienze passate e della personalità e del vissuto di ogni singolo individuo e che tali significati influenzano il comportamento. A scopo esemplificativo, si riporta una breve storia di un caso rilevatosi all’ISMETT, ove è possibile intravedere quanto sopra-indicato: “M. era un giovane padre di 32 anni, la cui figlia stava completando le visite per l’inserimento in lista d’attesa per trapianto di fegato, essendo affetta da Atresia delle vie biliari. Nonostante le informazioni date, questi continuava a sostenere che la malattia della figlia non era che il correlato punitivo di un suo”cattivo comportamento” del passato. In sostanza, dichiarava che durante il suo servizio di leva militare, aveva avuto un conflitto con un soldato di origine americana. Tale conflitto sfociò successivamente in una colluttazione fisica, con conseguenze molto gravi per il soldato americano. Il fatto di avere una figlia ricoverata in un Ospedale”americano”(ISMETT), a dire del genitore, era l’esemplificazione chiara di una punizione divina, alla quale non poteva fare altro che sottoporsi – tutto era colpa sua!”. Nel caso di una malattia di natura effettivamente familiare o ereditaria, può dar luogo ad atteggiamenti di iper-protezione ansiosa, rifiuto, negazione, svalutazione di sé o del personale sanitario e questo per trovare una propria forma di equilibrio psichico. In questo caso è fondamentale un lavoro di “riformulazione cognitiva”, tramite un approccio psico-educativo, per dare la possibilità di affrontare e condividere i sentimenti di impotenza e dolore, di elaborare l’ostilità nei confronti di alcuni genitori che sembrano ostacolare il lavoro, di individuare le modalità più idonee per aiutare i genitori in difficoltà ad accostarsi al proprio bambino. Dr. Rosario Girgenti Psicologo Clinico Coordinatore Servizi Ambulatoriali UPMCI-ISMETT

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Psychological evaluation and follow-up in liver transplantation

Received: July 4, 2008 Revised: October 12, 2008 Accepted: October 19, 2008 Published online: February 14, 2009 Abstract An increasingly number of transplant centers have integrated a psychological assessment within their protocol for evaluation of patients being considered for transplantation. This paper highlights the psychological criteria for inclusion or exclusion for listing, briefly discusses the psychological dynamics of patients, and addresses possible psychotherapy and pharmacological therapy, before and after transplant. © 2009 The WJG Press and Baishideng. All rights reserved. Key words: Liver transplantation; Psychology; Contraindications; Cognitive behavior therapy Peer reviewer: Justin Nguyen, MD, Mayo Clinic, 4500 San Pablo Road, Jacksonville 32224, United States Morana JG. Psychological evaluation and follow-up in liver transplantation. World J Gastroenterol 2009; 15(6): 694-696 Available from: URL: http://www.wjgnet. com/1007-9327/15/694.asp DOI: http://dx.doi.org/10.3748/ wjg.15.694 INTRODUCTION Orthotopic liver transplantation (OLTx) is a major surgical procedure that can precipitate distress, anxiety and depression. The experience of the last few years of many transplantation centers has highlighted the importance of a thorough and routine psychological assessment before considering the patient as a possible candidate for listing[1] . The importance of identifying psychological/psychiatric, and/or possible psychosocial problems is necessary in order to eliminate or prevent the insurgence of possible psychological problems post-transplant. Most transplant centers have included an initial psychological evaluation in their work-up protocol, to evaluate the psychological strengths and possible liabilities of the patient who is being considered for an OLTx, so as to provide interventions such as: smoking cessation therapy, drug/alcohol rehabilitation, and improvement of compliance; that is, behavior that needs to be resolved before surgery, in order to reduce possible behavioral liabilities after transplantation [2]. The transplant itself has deep psychological implications, which may exist within the affective, social and interpersonal realm of the individual’s personality. In the postoperative phase, there may be manifestations of adjustment disorders, psychopathological disturbances, problems with compliance, as well as non-adherence to the therapeutic plan [3]. To reiterate, it is therefore necessary to carry out an accurate evaluation of the psychological and personality profile of each individual being considered for listing for possible OLTx. PSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF THE POTENTIAL CANDIDATE FOR TRANSPLANT During the initial interview, the psychologist’s main goal is to determine how much the candidate knows or is aware of his/her medical status, or better yet, whether he/she has accepted his/her medical condition. The communication of the necessity of a liver transplant automatically induces the patient to think that conventional therapies and/or less invasive surgery are no longer an option. In such a case, the patients’ psychological-emotional reactions take a course of their own, for example, they start experiencing: (1) sense of despair; (2) concerns for his/her medical status and sense of imminent death; (3) reactive and/or correlated psychopathology. During the course of the psychological evaluation, then, patients may find themselves living two traumatic events (both real), at the same time: (1) sense of imminent death or (2) rebirth through the transplant. During this phase, it has been observed that patients most often feel a sense of doubt, anxiety, ambivalence, fear and frustration, Morana JG et al . Psychological aspects of liver transplantation 695 www.wjgnet.com which, if associated with a high level of psychological distress, can have consequences that can even lead to nonacceptance of the transplant. A careful psychological evaluation (cognitive, emotional and interpersonal) allows for an accurate course of psychotherapy [4]. The therapist must take into consideration those needs, deficits and assets that the patients possess in order to bring them step by step toward the final objective, which is the transplant. The specific, individualized treatment plan allows for an improvement of the quality of life (QOL) of the patient who will undergo a transplant and, specifically, during the postoperative period [4]. Ethically, the ability to give informed consent comprises three key elements: adequate information, adequate decision-making capacity, and freedom from coercion (President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, 1982) [5]. Therefore, to this end, it appears fundamental to the psychologist’s evaluation, whose goal is to evaluate the degree of the patient’s knowledge and understanding of the various items on the informed consent. To this extent, it is fundamental that the patient’s ability for decision-making is evaluated. If there is a suspected inability to do this (because of mental retardation or social deficits, etc), then, it is imperative that further testing be done using standardized tools for the evaluation of IQ (e.g. Wechsler Adult Intelligence Scale-Revision). If mental deficiency is found, then it becomes a legal issue, that is, it is necessary to assign a legal guardian who can represent the patient, in order to protect his/her rights. In the absence of a cognitive defect, if it is evaluated that the patient has not fully understood the context of such a document because of difficulty in perceiving such information, or in the event that there is resistance in accepting such information, then it becomes imperative that the patients undergoes a psycho-educational process, in order to induce them to adjust their nonfunctional behavior or lifestyle in accordance with the expectations of the transplant team. For example, patients might need to be educated on topics such as maintaining adequate personal hygiene, given that they will be treated with immunosuppressant medication for the rest of their lives. Table 1 outlines the absolute and relative contraindications for transplant listing. Although each item needs detailed discussion, for the purpose of this paper, the discussion will focus on alcohol/drug addiction and psychopathology, which are the two contraindications that need the most active intervention of the psychologist. The candidacy of patients who have an addiction has varied within each transplant center; however, in recent years, there has been an attempt to formalize the criteria for such patients. In Italy, the Director of the National Transplant Institute assigned a group of psychologists and psychiatrists to work on the guidelines to be applied in transplant centers across the country. This group (GLI PSI TO), of which the present author is a member, debated and focused a lot of time and energy in determining the criteria for listing patients with addiction. The consensus was, also following the lead of guidelines set forth by the United Network for Organ Sharing, that patients may be considered for listing after 6-12 mo abstinence, and that they have to be active participants in a rehabilitation center (even as an out-patient). With such patients, during this period of abstinence at our center (Istituto Mediterraneo per Trapianti e Terapie ad alta Specializzazione; ISMETT), the treatment is two-fold: patients are sent to a rehabilitation center closest to their residence, where the main focus is the toxicological component of the problem; while at ISMETT, the psychologists work in full synergy with such centers in an attempt to give patient support, in order to access those possible psychosocial resources that are needed for a positive, favorable prognosis. With regard to psychopathology, it is important to note that it is not always a contraindication for transplantation per se. In fact, if patients manifest an active psychosis, not well compensated even with pharmacological therapy [6], it is obvious that this would be an absolute contraindication, especially since there is an absence of the necessary resources needed to undergo an OLTx. In other cases, however, such as in mood disorders and anxiety disorder, psychopharmacological therapy in conjunction with psychotherapy may ameliorate the disturbance to the point at which patients are placed in a condition in which they can reach a functional emotional, affective equilibrium that allows them to manage the eventual distress related to the transplant. Such patients, however, need constant support before, during and after transplantation. During the pre-transplantation phase, specifically for sensitivity to stress; in the post-transplant phase, most importantly because of immunosuppressant therapy that might precipitate mood swings, irritability, mania and anxiety Psychotherapy and/or psychotherapy in conjunction with pharmacological treatment might be indicated during all the phases of the transplant process. Cognitive behavior therapy is the psychotherapeutic approach implemented at ISMETT, an approach which has been evaluated as being most beneficial with these patients, as they are individuals who tend to manifest traits such as depression, anxiety and phobia. Anxiety reduction techniques, autogenic training, systematic desensitization, relaxation techniques, guided imagery, pain management and hypnosis are techniques that might be implemented, and that normally bring more immediate results for the management of those symptoms already mentioned as those being manifested by patients during the transplant process (table 2). CONCLUSION The role of the psychological assessment and monitoring during the pre- and post-transplant phases, as well as the ongoing follow-up intervention, is generally highly valued by organ transplant teams because of the significant health consequences of organ transplant failure. Identifying and reducing psychological risk factors can play an important role in overall long-term success of transplantation. REFERENCES 1 Widows MR, Rodrigue JR. Clinical practice issues in solid organ transplantation. In: Llewelyn S, Kennedy P, eds. Handbook of Clinical Health Psychology. Oxford: John Wiley & Sons, 2003 2 Everhart JE, Beresford TP. Liver transplantation for alcoholic liver disease: a survey of transplantation programs in the United States. Liver Transpl Surg 1997; 3: 220-226 3 Dew MA, Dunbar-Jacob J, Switzer GE, DiMartini AF, Stilley C, Kormos RL. Adherence to the medical regimen in organ transplantation. In: Rodriguez J, edtor. Biopsychosocial Perspectives on Transplantation. New York (NY): Kluwer/ Plenum Publishers, 2001: 93-124 4 Dew MA, Goycoolea JM, Switzer GE, Allen AS. Quality of life in organ transplantation: effects on adult recipients and their families. In: Trzepacz PT, DiMartini AF, eds. The transplant patient: Biological, Psychiatric and Ethical Issues in organ transplantation. Cambridge: Cambridge University Press, 2000: 67-145 5 President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Washington (DC): United States Government Printing Office, 1982 6 Triffaux JM, Wauthy J, Bertrand J, Limet R, Albert A, Ansseau M. Psychological evolution and assessment in patients undergoing orthotopic heart transplantation. Eur Psychiatry 2001; 16: 180-185 S- Editor Li DL L- Editor Kerr C E- Editor Yin DH 696 ISSN 1007-9327 CN 14-1219/R World J Gastroenterol February 14, 2009 Volume 15 Number 6 Informed consent Personality profile Psychopathology Past/present psychiatric history Effect of illness on daily life activities Defense mechanism employed and coping skills Motivation for surgery Treatment compliance Support from the family Socioeconomic support (together with social worker’s evaluation) Awareness of information regarding the actual surgical event and future treatments Use/abuse of alcohol and/or drugs (see paragraph on this topic) QOLTable 2 Domains of the pre-transplant psychological evaluation Josephine G Morana Online Submissions: wjg.wjgnet.com World J Gastroenterol 2009 February 14; 15(6): 694-696 wjg@wjgnet.com World Journal of Gastroenterology ISSN 1007-9327 doi:10.3748/wjg.15.694 © 2009 The WJG Press and Baishideng. All rights reserved. Josephine G Morana, Department of Clinical Psychology, Mediterranean Institute for Transplantation and Advanced Therapies (ISMETT), University of Pittsburgh Medical Center, Via Tricomi 1, Palermo 90127, Italy Author contributions: Morana JG wrote the manuscript. Correspondence to: Dr. Josephine G Morana, Mediterranean Institute for Transplantation and Advanced Therapies (ISMETT), University of Pittsburgh Medical Center, Via Tricomi 1, Palermo 90127, Italy. jmorana@ismett.edu Telephone: +39-91-2192111 Fax: +39-91-2192344

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Una nuova area psicologica : Psicotrapiantologia

Con il termine Psico-Trapiantologia intendiamo indicare quella “nuova” area della psicologia tesa ad approfondire le svariate dinamiche psicologiche che ruotano attorno al trapianto di organi. Di certo, individuare tutte le variabili tenute in considerazione in quest’ambito è alquanto difficoltoso. Tra le altre cose, anche la letteratura a riguardo sembra alquanto ridotta. Questo articolo, dunque, vuole essere un momento di spunto/riflessione per spingere quanti fossero interessati ad approfondire tali argomentazioni. Nell’ambito della nostra pratica quotidiana ambulatoriale e/o ospedaliera IsMeTT (Istituto Mediterraneo Trapianti e Terapia ad Alta Specializzazione), ci capita spesso di chiedere ai nostri pazienti il motivo di una visita psicologica in un centro trapianti. Spesso i pazienti rispondono con cognizione di causa, spiazzando anche le nostre aspettative. In effetti chi si avvicina ad affrontare un trapianto, ha già un suo vissuto fatto di sofferenza a causa di una patologia ingravescente che può anche portare alla morte. Per tanto, molti di loro valutano tal pratica chirurgica, ossia il trapianto, come l’unico e talvolta anche l’ultimo mezzo per poter sopravvivere. Proviamo ad immaginare l’intensità emotiva che caratterizza tali pazienti. In tal ambito si focalizza l’iniziale interesse dello psicologo, teso non solo a supportare psicologicamente il paziente, quindi a contenere le eventuali ansietà dello stesso, ma anche a valutare il suo status psico-clinico. Il compito dello psicologo, inoltre, deve mirare a valutare la consapevolezza che il paziente ha circa i rischi cui potrebbe andare incontro sottoponendosi ad un eventuale trapianto. In definitiva, risulta necessario valutare la capacità del paziente di firmare un “Consenso informato” e ciò è strettamente correlato allo stato cognitivo e psichico del paziente. L’importanza dell’area cognitiva, dunque, ha valore in riferimento alla “consapevolizzazione” dei rischi cui potrebbe andare incontro. Ciò presuppone, anche, la capacità gestionale del paziente, in ordine alla terapia da seguire nel post-trapianto. Tale possibile “deficit”, infatti, potrebbe inficiare severamente l’esito del trapianto, fino alla perdita dell’organo stesso, con tutte le conseguenze ad essa connesse. Anche la presenza di eventuali psicopatologie può rappresentare un forte limite. Ma con quali psicopatologie abbiamo maggiormente a che fare? Quasi sempre ci troviamo di fronte a pazienti che hanno alle spalle una lunga storia clinica fatta di sofferenze e ciò, chiaramente, va a determinare uno stato di alterazione umorale di tipo ansioso-depressivo. Ci riferiamo alla realtà di un paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica, sottoposto a trattamento emodialitico da lungo tempo (vissuta spesso come una sorta di sottomissione ad una macchina!), scompenso della malattia stessa (vedi ascite, encefalopatie...). Per tanto, quando ci troviamo di fronte a tali pazienti, il nostro intervento è mirato a stabilire un percorso psico-terapeutico a breve termine, secondo la teoria comportamentale-cognitiva, da noi ritenuta la più efficace, data la limitatezza dei tempi, in riferimento anche alla celere evoluzione della patologia medica dei pazienti con cui interagiamo. Un capitolo a parte spetta a quell’approccio terapeutico mirato alla risoluzione di fobie, dipendenze da sigarette... ove, abbiamo valutato un ottimo successo grazie alle tecniche della desensibilizzazione sistematica. In tal ambito, possiamo anche includere l’uso del Biofeedback per il Pain Management, ossia, lo sviluppo della capacità di gestione del dolore. Certamente, esistono anche casi psico-clinici maggiormente complessi, che richiedono un più attento monitoraggio e ci riferiamo a quei “pazienti a rischio”, ossia, quei soggetti che, per esempio, hanno una tendenza alla somatizzazione, ai soggetti con una pregressa storia alcolica e/o di tossicodipendenza etc...Questi ultimi, tra l’altro, vengono inviati nei Ser.T. per un percorso psicoterapeutico specialistico nel settore. In ogni caso, gli stessi vengono seguiti anche dal nostro Servizio, per un monitoraggio connesso a quelle variabili psicologiche collegabili all’eventuale percorso clinico da seguire per arrivare ad essere inseriti nella lista di attesa. I In definitiva, non è solo importante che il paziente smetta di bere (cambiamento di “Azione”), è necessario, infatti, che lo stesso ritrovi la fiducia in sé stesso per affrontare con motivazione e su un piano di realtà, un eventuale trapianto. Ciò, significa che deve essere anche nelle condizioni di saper gestire la propria emotività/ansietà di fronte a qualsivoglia complicazione clinica sia nel pre che nel post-trapianto. In tal senso, il lavoro dello psicologo deve mirare ad incrementare i “coping skills” del paziente che gli consentiranno di riorganizzare il proprio vissuto quotidiano in modo funzionale. Tale aspetto assume una sua valenza fondamentale nella realtà del paziente post-trapianto, argomento che presupporrebbe un nuovo e ampio capitolo, data la complessità delle dinamiche psicologiche che ruotano attorno al paziente “immerso in questa nuova realtà”. Josephine G. Morana Clinical Assistant Professor of Psychiatry University of Pittsburgh School of Medicine Chief Clinical Psychologist UPMCI-ISMETT Responsabile U.O di Psicologia Clinica UPMCI-IsMeTT Rosario Girgenti Attending Psicologia Clinica Responsabile Servizi Ambulatoriali

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